Nom (*)

Prénom (*)

Courriel (*)

Situation professionnelle actuelle (*) Indéfini(e) En activité professionnelle En thèse (CIFRE compris) En poursuite d'étude (hors thèse) En recherche d'emploi En création d'entreprise Sans activité volontairement En volontariat

Nom de l'entreprise

Fonction exercée

Type d'entreprise Indéfini(e) Start-up ETI PME-PMI Grande entreprise Autre

Autre situation

Si vous venez accompagnés, merci de préciser OBLIGATOIREMENT le(s) nom(s) et prénom(s) de(s) accompagnant(s) (dans le cadre du plan vigipirate, nous devons vérifier l'identité des participants) :

Nom / prénom du 1er accompagnant :

Nom / prénom du 2e accompagnant :

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Si vous venez avec plus de 4 accompagnants, merci d'ajouter ci-dessous les noms et prénoms de vos accompagnants :

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